“谢谢你，辛苦了，太麻烦你了....”每次来到S奶奶的房间总能听到她不断表达感谢的话语。年近80岁的S奶奶心思细腻温柔，也是个坚韧独立的人。却因为一场意外，导致耻骨骨折，长期卧床。经医生会诊由于骨折位置特殊，不符合手术指征，因而采取漫长的保守治疗，家属经过多方咨询考察，最终决定让S奶奶住进高新区枫叶整合照护养老中心。

初次评估

　　S奶奶入住高新养老中心的第一天，个案管理师和康复师就与家属了解了她的日常作息和生活习惯，根据相关既往史：高血压、糖尿病等慢性疾病，基本掌握了S奶奶的情况，并对她进行了初次评估。

▲T奶奶的部分评估表格

初次的评估结果

1.ADL日常生活能力：40分（重度受损）。

2.疼痛等级：4级（疼痛明显）。

3.关节活动度：髋关节受限。

其他相关评估：腘窝、腹股沟处散在烫伤，有水泡，皮肤泛红。

个案管理初评会议

一、个案照护问题

　　S奶奶入住高新养老中心的第二天，个案管理师召集护士、康复师、社工等IDT个案团队对评估结果进行讨论，针对S奶奶骨折后保守治疗，发现存在长期卧床会引起下肢深层静脉血栓形成的风险；易引发的坠积性肺炎以及长期制动引发的肢体废用性肌萎缩的三方面个案问题。

二、个案照护目标

　　结合S奶奶的评估结果以及个案问题，IDT个案管理团队制定出了两个阶段三大方向的照护目标：

　　第一阶段为卧床制动期，为保证S奶奶的骨折处充分愈合，需要保持她相对应的体位，但长期制动会有潜在的深层静脉血栓等相关问题是需要个案团队注意观察。

　　第二阶段为步行能力恢复期，由于长期制动引发S奶奶的肌力下降以及关节活动受限等问题都需要康复师来进行逐步改善。

▲T奶奶个案会议及目标表格

住养90天的S奶奶

　　目标明确，但具体实施起来也有诸多困难，前期由于轻微活动所产生的疼痛，会使S奶奶感到焦躁，但她凭借自己顽强的毅力和IDT个案团队的共同努力都逐一解决了，让我们看看都做了哪些吧。

1＼照护计划（第一阶段）

　　1. 康复师每日为S奶奶进行踝泵康复训练，双下肢空气压力波理疗。在不引起她的髋关节活动的前提下，增加远端肢体的血液循环，可以防止S奶奶深层静脉血栓的形成。

▲康复师为S奶奶进行每日的踝泵康复训练

▲康复师给S奶奶进行双下肢空气压力波理疗

　　2. 康复师帮助S奶奶进行关节活动度训练，为防止她由于长期卧床引起关节活动度受限及肌力废用性萎缩，康复师还会在她的健侧通过屈膝等PT训练，以此增加她的日常肌肉活动及灵活性。

▲康复师在健侧帮助S奶奶进行关节活动度训练

　　3.S奶奶由于长期卧床会引起身体相关关节疼痛，尤其是颈肩处，康复师运用TDP疼痛理疗为她进行局部热疗，以此缓解S奶奶的肌肉紧张从而降低疼痛。

▲康复师使用TDP为S奶奶进行局部热疗

2 \ 照护效果（第一阶段）

　　60天卧床的S奶奶，在个案团队的精心照护下，经医院复查，身体恢复不错，骨痂线清晰，骨折处愈合良好，遵医嘱可以短时间站立并进行少量康复锻炼，S奶奶喜笑颜开，终于迎来了她的首次站立。

▲S奶奶首次站立

　　第一阶段S奶奶的照护计划已经结束了，接下来IDT团队又会如何帮助S奶奶进行下一阶段的照护计划呢。让我们共同期待S奶奶的第二阶段的改变吧！

1＼照护计划（第二阶段）

　　S奶奶由于摔伤长期卧床，造成身体肌力及平衡能力都有所下降，为了让她逐渐适应站立，保持身体平衡，康复师开始协助她在平衡杠内进行站立训练，开始站立出现腿软的感觉会让她有所担忧，但在康复师的不断鼓励和帮助下，奶奶的站立情况和心情都有所好转。

▲S奶奶进行平衡杠站立训练

　　为了帮助S奶奶消除站立训练时所带来的肌肉酸痛感，康复师为S奶奶使用了磁振热，在缓解肌肉疲劳的同时，加快她骨折区域的血液循环和骨折处骨质的愈合速度。进而为下一步的步行训练打下基础。

▲S奶奶使用磁振热

　　在历经5个疗程的站立训练之后，此时的S奶奶已经能够实现自主站立。IDT个案团队根据她的各项指标和评估结果决定，让她开始尝试步行训练，为保证S奶奶接下来康复的安全性，起初需要借助助行器进行行走训练，通过沿步道直线行走和对照矫正镜来矫正行走步态，从而使S奶奶行走更加平稳。

▲S奶奶使用助行器行走

　　经过一段时间的训练，S奶奶步态行走越来越稳定，但因下肢肌力还没有完全恢复，为了帮助她增加下肢肌力和关节灵活度，康复师决定让她尝试使用阻力自行车进行训练，现在的S奶奶走路有力且平稳。

▲S奶奶使用阻力自行车训练

　　在解决了步行训练问题的同时，在康复师的帮助下，通过中医传统手法和理疗逐步缓解了S奶奶一系列肩颈疼痛问题。

▲康复师通过中医传统手法给S奶奶进行康复

2 \ 照护效果（第二阶段）

　　在S奶奶坚强的毅力和IDT个案团队的认真努力下，他们共同克服种种困难，S奶奶已经可以独立站立和手扶助行器短距离行走了。以下是S奶奶第二阶段的评估结果，各项评估恢复良好。

第二阶段的评估结果

1.ADL日常生活能力：65分（轻度受损)。
2.关节活动度：髋关节轻微受限。
3.疼痛等级：0级。
4.皮肤完整度恢复。

▲康复师陪伴在S奶奶身旁

　　S奶奶在离开养老中心回家前给大家留下了一封感谢信：“在康复训练的两个多月里，院领导的关怀和IDT个案团队的热情帮助，使我的身体得到较快较好的恢复，特别感谢你们对我的悉心照料。还有养老中心的两位康复师，在康复训练时不断鼓励我，还总是笑眯眯的给我讲解康复要领及注意事项，使我增强了康复的信心，非常感谢。最后真心祝愿高新养老中心在养老事业中做出更大的贡献。”

　　纸短情长，没有华丽的辞藻，却盛满了肺腑之情，这份真情切意的感激之情，对于全体工作人员来说是一种信任，更是一种责任。我们会继续用实际行动诠释“用心爱，专心做”，让每一位长者都能度过温馨、幸福的晚年。